Často sa ma (Silvia Hovorková) rodičia pýtajú, ako to vyzerá v zahraničí, či je tam starostlivosť rovnaká ako tu. Viackrát som sa spolu s rodičmi ocitla na špičkovom českom audiologickom pracovisku, kde sa cielene venujú deťom s poruchou sluchu. Veľmi sa mi páčilo, ako komplexne pristupovali k dieťaťu aj rodičovi. Na tomto pracovisku pokladajú za minimálny štandard, aby sa pri každej kontrole dieťaťa foniatrom urobili nasledovné kroky. Keďže viem, že sa foniatrická starostlivosť na Slovensku líši od lekára k lekárovi, nechám to na vás, aby ste posúdili, nakoľko sa vaša skúsenosť s nastavovaním načúvacích prístrojov zhoduje s tým, čo opisujeme v tejto kapitole.

 

Otomikroskopia

Foniater začína s otomikroskopickým vyšetrením, počas ktorého sa pozerá do úzkeho zvukovodu dieťaťa so špeciálnym zväčšovacím mikroskopom. Dieťatko sa môže na začiatku trochu báť, ale pokiaľ nie je stresované, vo väčšine prípadov si nechá uško v pokoji prezrieť.

Otomikroskopia je dôležitá, pretože pravidelným zavádzaním ušnej koncovky do ucha sa ušný maz zatlačuje do hlbšej časti zvukovodu, kde sa môže nahromadiť a úplne upchať priestor pred bubienkom. Zosilnený zvuk z načúvacieho prístroja sa tak nemôže v potrebnej úrovni prenášať na bubienok, následkom čoho dochádza k zbytočným akustickým stratám a  aj obmedzenému efektu načúvacieho prístroja. Okrem toho maz v uchu zvyšuje sklon k pískaniu načúvacieho prístroja (akustickej spätnej väzbe), a preto ho musí foniater vždy šetrne odstrániť z uška.

Ďalším dôvodom, prečo sa robí otomikroskopia, je, že sa celodenným nosením načúvacích prístrojov zvyšuje riziko, že dieťa môže mať zápal kože vo zvukovode. Je to spôsobené tým, že sa zvukovod viac potí, a tak sa v ňom lepšie množia baktérie. (Práve preto by ste mali zložiť načúvacie prístroje počas poobedňajšieho spánku bábätka, aby sa jeho uško mohlo čo najviac odvetrávať. Inak je nevyhnutné, aby dieťatko nosilo načúvacie prístroje celý deň). Niektoré deti môžu byť taktiež alergické na hmotu, z ktorej sú ušné koncovky vyrobené, čo môže spôsobiť začervenanie a odlupovanie kože vo zvukovode. V takomto prípade sa dá vyrobiť koncovka z iného, hypoalergénneho materiálu. Občas sa taktiež stáva, že ušná koncovka vytvorí otlaky v zvukovode, a preto sa musí buď upraviť, alebo vyrobiť nová z inej hmoty). Zápal sa môže objaviť aj na bubienku (dieťatko môže mať v ušku kvasinky alebo vláknité huby), čo si vyžaduje okamžitú a cielenú liečbu. Ako vidíte, je veľa dôvodov, prečo je otomikroskopia dôležitá.

 

√ Tympanometria (bližší opis nájdete v kapitole Vyšetrenia sluchu)

je veľmi rýchle, bezpečné a pritom spoľahlivé vyšetrenie, ktoré lekára informuje o stave stredného ucha, bubienka a Eustachovej trubice. Toto vyšetrenie je dôležité práve preto, lebo malé deti často trpia na poruchy funkcie a zápaly  Eustachovej trubice, či už pri infekcii horných dýchacích ciest alebo pri zväčšenej nosohltanovej mandli. Zníženie tlaku v strednom uchu zníži prenos predovšetkým nízkofrekvenčných zvukov cez stredné ucho. Ak je funkcia Eustachovej trubice vážnejšie poškodená, spôsobí to nahromadenie tekutiny alebo hlienu v strednom uchu, ktoré môžu zhoršiť počutie dieťaťa až o 40 dB na všetkých frekvenciách. Takáto porucha Eustachovej trubice sa musí vždy urýchlene liečiť. Ak foniater uvidí, že má dieťa pri tympanometrickom vyšetrení B krivku (pozri kapitolu Vyšetrenia sluchu), bude vedieť, že výsledky, ktoré pri VRA získa, budú skreslené dočasnou prevodovou poruchou sluchu.

 

√ Kontrola parametrov zosilnenia prístrojov

Podobne ako pri dioptrických sklách v okuliaroch (ak máte namerané „jednotky na blízko“, nemôžete dostať u optika „trojky na blízko“, pretože by sa vám zle čítalo a bolela by vás hlava), tak aj pri poruche sluchu je nutné presné nastavenie zosilnenia zvukov na jednotlivých frekvenciách a to tak, aby signál, ktorý vychádza z načúvacieho prístroja (tzv. výstupný signál), ležal nad prahom sluchu, ale súčasne pod prahom nepríjemného počutia. Prah sluchu je daný individuálnym sluchom dieťatka (najtichšími zvukmi, ktoré je schopné započuť) a prah nepríjemného počutia vypočíta u malého bábätka špecializovaný softvér alebo ho zadáva priamo foniater na základe jeho skúseností. (Pre technicky zdatných oteckov uvádzame, že parametre, ktoré sa na prístroji nastavujú, sú napríklad zosilnenie, maximálny akustický výstupný tlak a vstupná, výstupná aj frekvenčná kompresia). Všetky parametre musí foniater presne určiť na základe zhodnotenia stavu sluchu vášho dieťatka a uložiť do čipu načúvacieho prístroja.

 

Načítanie čipu

Podľa typu načúvacieho prístroja prepojí foniater káblikom alebo bezdrôtovo čip načúvacieho prístroja so špeciálnym počítačovým softvérom (platforma NOAH). (V tomto centre malú prenosnú nastavovaciu jednotku nepoužívajú, keďže je oproti počítačovému softvéru veľmi jednoduchá a umožňuje nastavenie iba základných parametrov.) Zistí, ako sú nastavené parametre zosilnenia, mikrofóny, konektivita (napr. prepojenie na telefón alebo TV). Načítaním čipu zároveň uvidí, koľko hodín dieťatko nosilo načúvacie prístroje, aký je jeho denný priemer nosenia prístrojov, v akých akustických podmienkach dieťatko nosilo prístroje (či trávilo veľa času v hluku, či sa naň veľa rozprávalo), prípadne, či sa menili jednotlivé programy alebo sa používal regulátor hlasitosti (u starších detí alebo dospelých).

 

Premeranie načúvacích prístrojov v špeciálnom analyzátore (zisk, akustický výstupný tlak, kompresné charakteristiky)

Veľmi dôležité je overiť, aký je skutočný akustický signál, ktorý z prístroja odchádza. Môže sa totiž stať, že aj napriek tomu, že sú dáta v čipe v poriadku, môže byť výkon prístroja znížený alebo zdeformovaný (napríklad tým, že sa upchal mikrofónny vstup, mikrofón je pokazený, reproduktor v prístroji má znížený výkon, v závesnom háku je mechanická prekážka…). Foniater vie, že načúvací prístroj nie je v poriadku, ak sa krivka, ktorá sa zobrazí na testovacom prístroji, nezhoduje s krivkou, ktorá je štandardne daná pre daný typ prístroja. Krivka by sa zároveň mala zhodovať s tým, čo nastavil foniater na vyššie spomenutom počítačovom softvéri.

Ak sa teda načúvací prístroj v analyzátore nepremeria, môže sa stať, že sa na poruchu prístroja nepríde a dieťa nebude počuť tak dobre, ako by malo, a to napriek tomu, že rodič, ktorý by si prístroj k uchu priložil, by počul „nejaký“ zosilnený zvuk z prístroja.

 

Oteckov možno bude zaujímať, že priestor, ktorý vznikne medzi koncovkou načúvacieho prístroja, stenami zvukovodu a bubienkom maličkého dieťaťa, je výrazne menší v porovnaní s meracou komôrkou analyzátora, ktorá je nakalibrovaná na dospelé ucho. Mohlo by sa teda stať, že zvuky, ktoré prichádzajú do uška, by boli o dosť hlasitejšie (až o 18 dB), ako by mali byť. Preto musí foniater dobre ovládať akustiku, aby vedel upraviť nastavenie načúvacieho prístroja tak, aby sa sluchový systém dieťatka nepreťažil nadmerne zosilneným zvukom.

 

Mechanická kontrola načúvacích prístrojov

  • Kontrola priechodnosti háku závesného načúvacieho prístroja. V háku (predovšetkým v jeho akustickom filtri) môže byť vyzrážaný pot alebo voda, ktorá sa tam dostala napríklad pri čistení ušnej koncovky. Foniater môže vlhkosť uvidieť tak, že si prezrie závesný hák voľným okom oproti svetlu alebo pod mikroskopom.
  • Kontrola filtrov na mikrofóne. Mikrofónny filter sa môže zaniesť mastnotou z prstov či inými nečistotami. Ak je znečistený, je nutné ho okamžite vymeniť, aby neovplyvnil kvalitu zvuku prístroja. Ak je filter prístupný zvonku, mení ho v tomto centre foniater, ak nie je prístupný, rodič musí ísť s prístrojom do firmy, kde bol prístroj vydaný.

 

Mechanická kontrola ušných koncoviek

Mäkké koncovky môžu prasknúť, keď stvrdne hadička, ktorá ich spája s hákom načúvacieho prístroja. Mäkké koncovky sa zároveň môžu pri nešetrnom vyťahovaní z ucha poškodiť alebo sa silikón koncoviek môže časom impregnovať ušným mazom. Koncovka sa takisto môže stať prípadným zdrojom infekcie zvukovodu, pokiaľ sa v nej začnú usadzovať baktérie alebo plesne (pozn. autorky – aj to je dôvod, prečo je dobré používať sušičku s UV filtrom alebo sa každý večer dôkladne postarať o čistotu ušných koncoviek.)

Tvrdé a úzke hadičky v koncovkách obmedzene prenášajú zvuk, a preto je nutné ich pravidelne meniť, aby ostali mäkké a správne široké. Keďže je samozrejmé, že základný servis načúvacieho prístroja robí foniatrické pracovisko, hadičky v prípade potreby vymení dieťaťu priamo foniater v centre.

Aj tvrdé koncovky sa musia prekontrolovať. Môžu sa totiž zlomiť, popraskať alebo sa z nich môže kúsok odštiepiť, čo môže viesť k riziku poranenia ušnice aj zvukovodu.

 

Kontrola akustickej stability in situ (počas toho, ako má dieťa prístroje založené)

Pokiaľ načúvací prístroj v uchu píska alebo je jeho zvuk chrčivý, jeho zosilnenie je zdeformované, prípadne úplne znehodnotené. Príčinou pískania/chrčania je najčastejšie koncovka, ktorá netesní dobre vo zvukovode (napríklad preto, lebo sa zvukovod dieťatka zväčšil) alebo mechanická prekážka pred bubienkom (mazová zátka či iné teleso). Príčinou môže byť taktiež nalomená hadička ušnej koncovky (najčastejšie tam, kde sa hadička ohýba) alebo jej nesprávne usadenie v koncovke (hadička je z koncovky povytiahnutá). Menej častou príčinou pískania, ale napriek tomu vážnou príčinou, je porucha funkcie jedného z dvoch mikrofónov (či už je to upchatie jeho vstupu, alebo elektronická porucha). Mikrofón je v takom prípade nutné nechať čo najskôr vyčistiť alebo opraviť.

Akustickú stabilitu prístroja (neprepiskovanie načúvacieho prístroja) vyskúša foniater nielen pri voľne nasadených načúvacích prístrojoch, ale aj vtedy, keď má dieťatko na hlave nasadenú čiapočku alebo vtedy, keď priloží dlaň ruky k ušku dieťaťa tak, že ňou zakryje uško s celým načúvacím prístrojom (aj s ušnou koncovkou). Ak sa ozve pískavý alebo vrčivý zvuk, foniater sa snaží prísť na to, prečo je prístroj akusticky nestabilný a odstrániť príčinu pískania.

 

Nastavenie spätnej väzby

Manažér spätnej väzby má každý digitálny načúvací prístroj. Je to dôležitá funkcia načúvacieho prístroja, ktorá upravuje veľkosť zosilnenia načúvacieho prístroja tak, aby nepískal v ušku dieťaťa. Pri nastavení manažéra prepojí foniater káblikom načúvací prístroj s nastavovacím softvérom v počítači. Dieťatko má v tomto momente prístroje na ušku. Od dieťaťa aj od rodiča sa vtedy vyžaduje, aby boli ticho. Z načúvacieho prístroja môžete počas nastavenia manažéra započuť rôzne vysoké zvuky. Iný spôsob, ako sa dá manažér spätnej väzby nastaviť, je, keď má dieťatko načúvací prístroj na uchu a na krku zavesenú malú škatuľku (indukčnú slučku), ktorá vysiela signál do načúvacieho prístroja. V tomto prípade dieťa „netrápi“ káblik, ktorý by mu dočasne visel z načúvacieho prístroja. Manažér spätnej väzby sa nastavuje zvlášť pre každý načúvací prístroj.

 

Na základe hodnôt, ktoré manažér nameral, sa foniater rozhodne, či je nutné urobiť dieťaťu odtlačok na novú koncovku.

 

Zisková krivka pomocou VRA (vizuálne posilnená audiometria)

ukáže, ako dieťa počuje s načúvacími prístrojmi. V centre nedajú na VRA vyšetrenie dopustiť a to napriek tomu, že sa VRA vyšetrenie musí opakovať viackrát, aby získali presnú predstavu o počutí dieťatka s načúvacími prístrojmi.

Počas VRA vyšetrenia skúšajú tóny, ale aj bežné zvuky. U maličkých detí sa na prvom stretnutí  nameria zisková krivka pre obe uši (jedna krivka). Zisková krivka lekárovi ukáže, ako dieťa počuje s načúvacími prístrojmi. Po jednom alebo dvoch týždňoch sa samostatne zmeria pravé aj ľavé ucho, aby sa čo najskôr dala vybalansovať rovnováha sluchového vnemu medzi oboma ušami. Počas merania sa zloží prístroj z ľavého uška a odmeria sa, ako dieťa počuje pravým uškom, kde má založený načúvací prístroj. Potom sa vyšetrí ľavé uško podobným spôsobom. Maskovanie („ošumovanie“) nevyšetrovaného ucha sa v tomto prípade nerobí. U detí, u ktorých jedno uško počuje výrazne lepšie ako to druhé, sa musí lepšie uško počas vyšetrenia upchať špeciálnou hmotou. Nakoniec sa odmeria počutie s oboma načúvacími prístrojmi naraz (spoločná zisková krivka je lepšia ako ziskové krivky za každé uško samostatne). Obojstranná vs. jednostranná zisková krivka je teda výborných ukazovateľom toho, či sa počas VRA namerali skutočné prahy sluchu s načúvacími prístrojmi.

Tak ako ste sa dočítali v kapitole Vyšetrenia sluchu, pri VRA metóde je nutné, aby sa dieťatko zacvičilo v tom, čo má urobiť, keď započuje zvuk.

 

Úpravy nastavenia parametrov zosilnenia

Na základe toho, aký audiogram sa nameria počas VRA (zisková krivka s načúvacími prístrojmi), sa upraví zosilnenie oboch prístrojov na jednotlivých frekvenciách. Ak sa podarilo namerať ziskovú krivku pre pravé aj ľavé ucho samostatne, foniater môže presnejšie nastaviť a doladiť každý načúvací prístroj individuálne. Cieľom je, aby dieťa s poruchou sluchu mohlo počuť s načúvacími prístrojmi tiché zvuky, ktoré sú na úrovni 25 – 30 dB, a to v celom frekvenčnom pásme.

Počas tohto kroku foniater znova pripojí načúvací prístroj káblikom k špecializovanému softvéru v počítači alebo ho zladí bezdrôtovo s vyššie spomínanou indukčnou slučkou. Prístroje by mali byť počas nastavovania na ušku dieťatka. Ak už je dieťatko nervózne, môžu sa prestaviť prístroje aj mimo jeho uška. Po prestavení je však nutné znova overiť akustickú stabilitu prístrojov manažérom spätnej väzby počas toho, ako má dieťatko prístroje na ušku. Mohlo by sa totiž stať, že po zosilnení prístrojov už systém prestane byť  stabilný. V takom prípade sa musí vyrobiť nová, lepšie tesniaca koncovka.

 

Kontrola tolerancie silných zvukov

Nikdy sa nesmie stať, aby silné zvuky vyvolali u dieťaťa nepríjemne hlasitý sluchový vnem alebo mu ublížili. Foniater preto pri nastavení prístrojov zadá do prístroja informáciu, aký najhlasnejší zvuk na rôznych frekvenciách môže z načúvacieho prístroja vyjsť (nastavil maximálny možný akustický tlak). Aby si overil, že dieťatku skutočne silné zvuky nevadia, urobí v ambulancii niekoľko silných zvukov a sleduje, ako dieťa na tieto zvuky zareaguje. Foniater zvyčajne najprv zabúcha o bočnú dosku stola, tak aby to dieťa nevidelo. Potom zabúcha ceruzkami v stojane, zacinká lyžičkou o pohár alebo skúsi iný zvuk. Tlieskanie nie je veľmi vhodné, keďže sa dieťa môže tlieskajúcich rúk zľaknúť, čo nebude reakcia na zvuk, ale samotný pohyb. (Dôležité je, aby sa tieto silné zvuky vyskúšali vtedy, keď sa dieťa na lekára díva, ale aj vtedy, keď ho nevidí. Trhnutie, úľak, žmurkanie viečkami alebo chytanie sa načúvacieho prístroja svedčí o tom, že sú načúvacie prístroje príliš zosilnené a  treba ich výstup znížiť tak, aby dieťatko prístroje dobre tolerovalo.) Pokiaľ je dieťa ešte stále po niekoľkohodinovom nastavovaní a testovaní naklonené spolupracovať (nezaspáva alebo neodmieta akúkoľvek ďalšiu snahu), foniater pošle rodičov s dieťaťom na chvíľu von, aby otestovali nové nastavenie v hlučnom prostredí ulice a sledovali, či sa dieťatko neľaká. V prípade potreby ešte prístroje upraví.

 

Indikácia nových ušných koncoviek

Keďže sa zvukovod dieťaťa zväčšuje, po určitom čase v ňom začne byť ušná koncovka voľná a prístroj môže začať prepiskovať. Ušná koncovka však môže byť aj mechanicky poškodená alebo inak znehodnotená. Tieto prípady sú dôvodom na to, aby sa urobil nový odtlačok zvukovodu (už sme o ňom písali v podkapitole o ušných koncovkách) a nechali sa vyrobiť nové koncovky. V tomto centre sú presvedčení, že je mimoriadne dôležité, aby sa zvuk z načúvacieho prístroja perfektne prenášal na bubienok, a preto je nutné nešetriť a nechať urobiť nové koncovky dieťatku vždy, keď už nebudú v ideálnom stave. V prvom roku života, keď sa zvukovod dieťaťa výraznejšie zväčšuje, je často nutné meniť koncovky po niekoľkých mesiacoch, čiže niekoľkokrát do roka. V ďalších rokoch sa rast zvukovodu spomaľuje, ale v niektorých obdobiach sa rast znova zrýchli, a tak sa môže stať, že v určitom období dieťaťu stačilo meniť koncovku raz za pol roka a behom ďalšieho pol roka je nutné opäť ju znova vymeniť dvakrát.

 

Zhodnotenie charakteru hlasu dieťaťa

Dieťa, ktoré si nevie monitorovať vlastný hlas sluchom (lebo sa dobre nepočuje), má typický hlas, ktorý vie odborník dobre rozpoznať. Ak sa dieťatku dobre nastavili načúvacie prístroje, začne postupom času používať a kontrolovať svoj hlas lepšie, a to aj v prípade ťažšej straty sluchu. Jeho hlas začne byť melodický, bude sa meniť jeho výška aj hlasitosť, rovnako ako sa mení náš hlas počas toho, ako hovoríme.

 

Zhodnotenie vývinu reči dieťaťa (pasívnej aj aktívnej slovnej zásoby)

Vývin reči sa v prípade poruchy sluchu môže oneskorovať a to tým viac, čím ťažšiu poruchu sluchu má dieťa. U detí sa objavuje špecifická porucha výslovnosti, ktorá závisí od typu aj charakteru sluchovej poruchy. Deti s poruchou sluchu často nevyslovujú správne predovšetkým neznelé spoluhlásky a sykavky. Znakom toho, že foniater prístroje správne nastavil, je, že sa začne výslovnosť dieťatka čoraz viac zlepšovať a jeho slovná zásoba rozširovať (samozrejme, s ohľadom na možné pridružené zdravotné komplikácie). Foniater preto pozorne počúva, ako dieťa počas vyšetrenia džavoce/rozpráva a hovorí s rodičmi o tom, ako vidia jazykové pokroky oni. Lekári v tomto centre hovoria, že majú radosť predovšetkým z tých slov, ktoré by rodičia od detí najradšej nepočuli J. Takáto situácia totiž svedčí o tom, že má dieťa skutočne dobré sluchové vnímanie v rôznych akustických podmienkach a je schopné plne profitovať zo zosilnenia zvukov, ktoré mu priniesli načúvacie prístroje.

 

Ako vidíte, celý proces nastavovania a overovania úžitku z načúvacích prístrojov je veľmi komplexný a v žiadnom prípade netrvá chvíľu. Spolupráca foniatra aj rodiča je nevyhnutná. Hľadajte preto odborníkov, ktorí vám pomôžu s nastavením a starostlivosťou o prístroje, a nebojte sa hľadať ďalej, ak sa ukáže, že odborník, ku ktorému chodíte teraz, nejaví dostatočný záujem o to, či nastavenie načúvacích prístrojov prinieslo dostatočné pokroky v sluchovom vnímaní vášho dieťaťa. Tak, ako v akomkoľvek inom odbore, aj medzi lekármi na Slovensku sa prístup k práci veľmi líši. Aj tu už nájdete odborníkov, ktorým na vašom dieťati záleží a nastavovať prístroje sa snažia pravidelne a veľmi zodpovedne, a to aj napriek tomu, že toho času nemajú možnosť využívať úplne všetky prístroje, spomínané v tejto kapitole (napr. špeciálny slúchadlový analyzátor). Ak ste noví v tejto oblasti, opýtajte sa iných rodičov, s ktorým foniatrom majú dobré skúsenosti.