Prvé nastavovanie kochleárneho implantátu

4 až 6 týždňov po operácii príde dieťa na kliniku, aby sa prístroj po prvýkrát aktivoval. Počas prvého „zapojenia“ očakáva mnoho rodín s napätím reakciu dieťaťa na zvuk.

Počuť po prvýkrát môže, ale nemusí byť pre deti pozitívna skúsenosť. Niektoré deti sa usmejú a tešia z ich prvých skúseností so zvukom, iné vyzerajú, že sa im to nepáči, prípadne sa boja zvukov. 

Na niektorých deťoch sú prvé reakcie nebadateľné, niektorí  rodičia opisujú stuhnutie svalov alebo pritúlenie sa dieťaťa k rodičovi, iní zase búrlivú reakciu – plač, zľaknutie, smiech. Ak dieťa nereaguje tak, ako sa očakávalo počas prvých stretnutí, neznamená to, že neskôr nemôže mať úžitok z implantátu.

Je prirodzené, že deti potrebujú čas, aby začali vnímať nové impulzy vo svojom tele. Môže im to trvať niekoľko dní až týždňov. Ak vás trápi neistota, je dôležité, aby ste o svojich starostiach hovorili s odborníkom z centra implantácie, ktorý vám proces privykania vysvetlí.

Pri nastavovaní kochleárneho implantátu sú zvyčajne prítomní lekár, technik a logopéd/surdopéd. Ich úlohou je sledovať reakcie dieťaťa na zvuky, ktoré mu budú púšťať do kochleárneho implantátu.

  • Naše dieťa nereaguje na zvuky v domácnosti po prvom nastavení tak, ako sme si predstavovali. Je to normálne?

Určite áno. Priebeh toho, ako sa dieťa začína učiť reagovať na zvuky s kochleárnym implantátom, je rôzny. Niektoré deti reagujú na silné zvuky, niektoré niekoľko týždňov pôsobia, akoby nepočuli nič. Opýtali sme sa rodičov, ako reagovali ich deti po prvom nastavení kochleárneho implantátu, ich reakcie sú naozaj rôzne:

  • Po 1. nastavení neboli žiadne badateľné reakcie, skôr až po 2. nastavení sa otáčal, keď počul prvé zvuky.

  • Prvé dni nebolo badať výrazné reakcie, ale už aktívnejšie reagovali na bubon, triangel a veľmi hlasné zvuky. V podstate sa správali podobne ako pred implantáciou, keďže dievčatá nepočuli skoro nič ani s načúvacími prístrojmi. Po viacerých nastaveniach „kochleáru“ boli reakcie už častejšie a zvuky nemuseli byť už také hlasné.

  • Prvou reakciou v nemocnici bol veľký plač, až taký, že sme to museli dať hneď z uška dole. Ale potom, keď sme prišli domov, tak si pomaličky zvykal na zvuky, snažili sme sa nekričať, dávali sme pozor na hlasné a neočakávane zvuky, aby sme ho nevyľakali. Na začiatku počul len silné zvuky, a tak sme ho pomaly upozorňovali na buchot dverí a pod. na všetky domáce zvuky práčka, kávovar, hrnce. Po každom nastavení počul zvuky lepšie, citlivejšie a tomu sme prispôsobovali aj počúvanie doma. Začala sa mu páčiť hudba, rečňovanky, pesničky. Doma nezvykol plakať, len keď bol náhodou zvuk silnejší alebo ho nepoznal.

  • Náš syn mal 6 rokov a 6 mesiacov, keď bol na kochleárnej implantácii. Bol zvyknutý na určitý typ zvuku s načúvacími aparátmi. Po prvom nastavení mal syn problém. Povedal nám, že on nechce takto počuť. Že chce počuť ako pred operáciou. Našťastie, do mesiaca si na nové zvuky zvykol a dnes nechce o načúvacích prístrojoch ani počuť. Vie porovnať kvalitu zvukov a námahu, ktorú musel pri počúvaní vynaložiť pred operáciou a teraz.

Mapa počutia

Počas aktivácie prístroja sa pomocou počítača nastavuje rečový procesor a tvorí tzv. mapu počutia“. Technik púšťa dieťaťu do kochleárneho implantátu zvuky a spolu s rodičom alebo aj s logopédom sledujú reakcie dieťaťa. Ak v čase, keď pustia zvuk a vidia zvláštne správanie dieťaťa (napríklad sa rozplače, rozosmeje, zľakne sa, zapozerá sa, „stuhne“), zaznačia si túto reakciu.

Na základe reakcií dieťaťa upravujú nastavenie programu. Niekedy sa stáva, že reakcie dieťaťa počas prvých nastavení nie sú viditeľné. Vtedy technik nastaví program na základe skúseností.

Staršie deti, ktoré už počas nastavovania spolupracujú, vedia označiť najtichší zvuk, ktorý počuli (prah počutia), a najhlasnejší zvuk, ktorý im ešte nie je nepríjemný. Tieto dve úrovne sa merajú na všetkých elektródach (každý typ implantátu má iný počet elektród).

Na základe toho sa vytvorí program, pri ktorom zvuky patria medzi tieto dve hodnoty. To znamená, že zvuky sú dostatočne hlasné, aby ich dieťa počulo, ale nie neprimerane hlasné.

Technici využívajú aj takzvané objektívne merania – moderné kochleárne implantáty umožňujú merať odozvu sluchového nervu na elektrickú stimuláciu (tzv. Neural Response Telemetry).

Tento nastavovací program zisťuje veľkosť nervovej odozvy v závislosti od intenzity stimulácie a sám vypočíta prahovú hodnotu pre každý kanál. Technik získa informáciu, na ktorých elektródach je potrebné stimulovať viac a kde naopak stačí slabšia stimulácia.

Toto meranie je pomerne rýchle (trvá 5 až 10 minút) a nie je naň potrebná aktívna spolupráca pacienta. Hlavne u malých detí technikovi pomáhajú výsledky tohto merania vytvoriť presnejšiu „mapu počutia“ už v začiatočnom období, často oveľa skôr, ako je dieťa schopné spolupracovať v takej miere, aby sa výsledky spolupráce dali zmysluplne využiť pri nastavovaní procesora.

Pokúsime sa veľmi zjednodušene vysvetliť, ako sa tvorí „mapa počutia“ a ako sa táto „mapa“ postupne rozširuje.

Technik pri prvých nastaveniach musí postupovať s maximálnou opatrnosťou pri skúšobnej stimulácii jednotlivých elektród aj pri vytváraní „máp počutia“, aby dieťa nevystavil príliš silným alebo dokonca bolestivým vnemom. Nepríjemná skúsenosť s kochleárnym implantátom by mohla v dieťati vyvolať veľmi negatívny vzťah k noseniu zvukového procesoru, ale aj k pracovisku, kde je procesor nastavovaný.

Preto technici počas prvých nastavení radšej použijú slabšie nastavenie, ktoré zdanlivo dieťaťu veľa neprináša, ale dieťa ho dobre prijme a nenásilne si zvykne na zvukové vnemy, nosí procesor a počas ďalších nastavení oveľa lepšie spolupracuje.  

Technik pri prvom nastavení zvyčajne nastaví počutie veľmi hlasných zvukov. Nastaví aj veľa iných parametrov zvukov. Dieťa tieto pre nás hlasné zvuky počuje veľmi tlmene, nevníma ich ako  také hlasné ako počujúci ľudia, dokonca na ne nemusí ani hneď reagovať.

Po prvom nastavení dieťa začne vnímať zvuky, ktoré sú pre nás hlasné, ale dieťa ich vníma ako tiché, dokonca na ne nemusí reagovať.  Ide o  silné zvuky (bubon, hlasná píšťala, trúbenie auta, motorka). Môže sa stať, že dieťa po prvom nastavení nereaguje na zvuky, napriek tomu si na zvuky zvyká. Nezľaknite sa, ak dieťa viditeľne nereaguje na zvuky, neznamená to, že ich nepočuje.

Veľmi zjednodušene môžeme znázorniť zvuky, ktoré dieťa môže vnímať po prvom nastavení takto:

Dieťa po prvých nastaveniach zvyčajne počuje veľmi silné zvuky, ktoré vníma ako tiché alebo ako zvuky normálnej hlasitosti.
  • Naše dieťa po prvom nastavení vôbec nereaguje. Robíme veľký hluk, bubnujeme na silný bubon a nič…

Neobávajte sa, prvé nastavenie je naozaj prvé. Ak dieťa toleruje nastavené programy, postupne ich prejdite a po ďalších nastaveniach budú reakcie viditeľnejšie. Niektoré deti sa totiž musia naučiť aj reagovať na zvuky.

Zvuk prezentujte aj niekoľko sekúnd. Na krátky zvuk dieťa nemusí vedieť zareagovať. Niektoré deti nereagujú na začiatok, ale na koniec zvuku – čiže celý čas, keď znie zvuk, dieťa nereaguje a keď zvuk prestane, vtedy sa dieťa otočí alebo spozornie.

Ak dieťa nereaguje na zvuky v domácom prostredí, možno bude lepšie reagovať na zvuky vo vonkajšom prostredí. Mnohé deti ako prvé počujú zvuky motorky, lietadla alebo sanitku.

Technik na každom nastavovaní v procesore obyčajne nastaví viaceré programy. Prvý program sa zvyčajne podľa reakcií dieťaťa nastavuje na pomerne slabú úroveň a ďalší program postupne o niečo silnejšie. Dieťa sa na začiatku stimulačným podnetom rýchlo prispôsobuje a už od prvých dní s kochleárnym implantátom potrebuje podnety pomaly zosilňovať.

Rodičia najprv postupne zvyšujú hlasitosť prvého programu, ale tak, aby dieťaťu nevadili ani najsilnejšie zvuky. Po dosiahnutí maximálnej hlasitosti potom prechádzajú na ďalší (silnejší) program, na ktorom opäť skúšajú najvhodnejšiu úroveň až po dosiahnutie maxima.

Správna rýchlosť postupu medzi jednotlivými programami je u každého malého pacienta iná a úlohou rodičov je odhadnúť ten správny čas podľa sluchových skúseností. V niektorých prípadoch je možné prejsť od nastavenia k nastaveniu všetky programy, inokedy nie.

Dieťa nepotrebuje podnety tak veľmi zosilňovať a úplne postačuje prejsť za mesiac na druhý alebo na tretí program. Cieľom je udržať úroveň stimulácie na optimálnej hlasitosti pre dieťa. Nie vždy je nutné dostať sa na úplné maximum, ktoré technik v nastavení umožnil.

Po noci alebo poobednom spánku, keď dieťa spí bez KI a je preto v tichu, je potrebné po založení KI pridávať hlasitosť postupne, aby sa dieťa nevyľakalo a nezačalo odmietať nosiť procesor.

Je dobré nastaviť ho aj o niekoľko stupňov hlasitosti nižšie,  ako ho malo pred spaním, a na bežnú úroveň sa vrátiť po niekoľkých minútach, keď je už dieťa úplne zobudené. Po dlhšom užívaní kochleárneho implantátu si už dieťa zvykne, že zvuky sú v prvých chvíľach po zapnutí procesora trochu nepríjemné, a toto prechodné znižovanie hlasitosti už nebude potrebné.“

  • Čo môže v procese nastavovania technikom pomôcť?

Ak si budete v domácom aj vo vonkajšom prostredí všímať reakcie dieťaťa na rôzne zvuky a zapisovať ich, môžete si zapísať, na aký zvuk dieťa v daný deň reagovalo (bubon, plechovka naplnená kamienkami, motorka, lietadlo) a tiež, či na tento zvuk reaguje stále alebo len niekedy.

Je možné, že na niektoré zvuky, ktoré sú pre dieťa nové a dieťa na ne reaguje, mu časom zovšednejú, a preto už na ne nereaguje tak ako predtým. Nie je potrebné, aby ste sa vyľakali. Neskúšajte donekonečna niektoré zvuky, skúste dieťaťu ponúknuť nové.

Skúste v domácom prostredí nafilmovať reakcie dieťaťa. Hlavne, ak v nemocničnom prostredí dieťa nespolupracuje, môžu technikovi videonahrávky veľmi pomôcť vidieť, ako dieťa na jednotlivé zvuky reaguje.

Po prvom nastavení budete s dieťaťom objednaní na ďalšie nastavenie kochleárneho implantátu. Čas do najbližšieho nastavenia sa líši podľa toho, na ktorej klinike bolo dieťa operované a kde prístroj nastavujú. Zvyčajne ide o čas medzi 2 týždňami a 1 mesiacom.

Za tento čas by ste mali zmenami hlasitosti a postupným prechádzaním nastavených programov počutie zosilňovať. Konečný dosiahnutý program a hlasitosť sú pre technika dôležité pri príprave nastavení programom na ďalšie obdobie.

  • Ako spoznám, že si dieťa zvyklo na nový stupienok programu?

Tak, že dieťa neodmieta procesor, neplače, neľaká sa silných zvukov, nežmurká, správa sa prirodzene. Skúma zvuky okolo seba.

Technik sa na novom nastavení bude pýtať na vaše skúsenosti, reakcie dieťaťa s jednotlivými programami. Nemajte obavy povedať mu o úspechoch aj prípadných neúspechoch. Čím viac informácií bude mať technik, tým presnejšie môže reagovať a programy nastaviť podľa potrieb dieťaťa.

Na každom ďalšom nastavení sa technik pokúša odhadnúť, aké nové nastavenie je dieťa schopné tolerovať. Detský mozog sa vďaka plasticite dokáže pomerne rýchlo prispôsobiť novým nastaveným parametrom a je pripravený na zvykanie si na nové limity. 

Technik preto  znova nastavuje jednotlivé parametre programov, a tak postupne rozširuje rozsah zvukov, ktoré bude  dieťa schopné vnímať. Opäť nastaví 4 programy. Prvý z týchto programov je zvyčajne identický s tým, ktorý bol v predchádzajúcom období pre dieťa najlepší alebo program, ktorý naposledy používalo.   

A opäť nasleduje postup prechádzania z jedného programu na druhý, zosilňovanie hlasitosti stupienok po stupienku, tak aby sa dosahovalo optimálne počutie pre konkrétne dieťa.

  • Čo ak dieťa niektorý program vôbec netoleruje?

Najlepšie bude, ak zatelefonujete technikovi a opíšete mu celú situáciu. Technik vám poradí, čo robiť ďalej.

Dieťa sa súčasne učí priraďovať zvukom ich význam (teraz počujem bubon, teraz motorku, auto trúbi…).   

Po niekoľkých nastaveniach (zasa je to individuálne u každého dieťaťa) dieťa  s nimi  začína počuť aj ľudskú reč (30 – 50 dB) a postupne aj tichšie zvuky.

Veľmi zjednodušene môžeme znázorniť ďalšie nastavenia takto:

Dieťa postupne vníma aj zvuky strednej hlasitosti a postupne začína počuť aj to najdôležitejšie: ľudskú reč.

Dieťa sa, samozrejme, musí naučiť upriamovať svoju pozornosť na ľudskú reč a postupne sa naučiť rozlišovať jednotlivé zvuky, slabiky, slová, vety, identifikovať ich a porozumieť im.

Celý proces sa opakuje a dieťa po ďalších nastaveniach začína počuť aj tichšie a veľmi tiché zvuky, mozog dieťaťa sa prispôsobuje novým podnetom a je pripravený naučiť sa vnímať ďalšie zvuky.

Dieťa sa naučí vnímať šepot človeka, šuchot papierového vrecka, lístia, tečúcu vodu, tikot hodín.

Zisková krivka počutia s kochleárnym implantátom

Pred každým nastavením kochleárneho implantátu by malo nasledovať vyšetrenie, ktoré zistí, aké zvuky v decibeloch dieťa s novým nastavením počuje a aké nie. Vyšetrením je potrebné zistiť takzvanú „ziskovú krivku“, ktorá ukáže, aké „zisky“ má dieťa pri počutí s kochleárnym implantátom po danom nastavení. (viac o ziskovej krivke si môžete prečítať v kapitole Vyšetrenie sluchu)

Malé deti sú väčšinou vyšetrované metódou VRA alebo tónovou audiometriou, pomocou ktorých je možné zistiť prah počutia. U malých detí je nutné tieto vyšetrenia opakovať častejšie, aby sa dosiahla čo najväčšia presnosť meraní.

Staršie deti už väčšinou spolupracujú pri audiovyšetrení. Ak vyšetrenie ukáže, že zisky dieťaťa z nového nastavenia nie sú dostatočné, pravdepodobne je potrebné nastavenie ešte raz opakovať a dosiahnuť lepšie výsledky.

Za ideálne nastavenie kochleárneho implantátu sa považuje, ak dieťa dosiahne ziskovú krivku približne medzi 20 až 30 dB. Tento stav sa dosahuje po viacerých nastaveniach procesora, určite nie po prvých nastaveniach.

Proces nastavovania kochleárneho implantátu je dlhodobý, a aj keď sa už zdá, že procesor je nastavený správne a dieťaťu dlhší čas vyhovuje jedno nastavenie; často sa stáva, že pre rôzne okolnosti je potrebné nové nastavenie, prispôsobené týmto novým okolnostiam.

Napríklad, môže sa zdať, že dieťaťu vyhovuje nastavenie, ktoré sa po mnohých nastaveniach podarilo dosiahnuť. Vo veku 5 až 6 rokov, keď sa viac rozvíja fonematický sluch (rozlišovanie jednotlivých hlások v slovách), sa môžu začať prejavovať problémy s rozlišovaním zvukovo podobných hlások (s-c, č-š, dz-dž, b-d atď.), a preto bude potrebné nastavenie implantátu prispôsobiť tejto novej potrebe. Alebo v školskom prostredí nebude dieťaťu vyhovovať aktuálne nastavenie, preto sa budú hľadať nové programy pre novú situáciu.