sú prístrojové vyšetrenia, ktoré si nevyžadujú spoluprácu dieťaťa, vďaka čomu nedochádza k skresleniu údajov, napríklad pre vek alebo nepozornosť dieťaťa. Malé dieťa totiž ešte nie je schopné zdvíhať ručičku alebo stláčať gombík na ponúkaný tón pri vyšetrení sluchu v audiometrickej kabínke (to väčšinou dokážu až 5-ročné deti).

Predtým, ako lekár pristúpi k objektívnym vyšetreniam sluchu, zvyčajne vykoná otoskopické vyšetrenie a tympanometriu, o ktorých sme si viac napísali v predchádzajúcej časti.

1. AABR (Automatic Auditory Brainstem Response, vyšetrenie sluchových evokovaných potenciálov z mozgového kmeňa, skríningová BERA)

je vyšetrenie, ktoré sa u dieťaťa realizuje v Centre pre vyšetrenia porúch sluchu dieťaťa. Dieťatko je odoslané na toto vyšetrenie vtedy, ak nevyhovelo kritériám OAE skríningu ani na druhom, kontrolnom vyšetrení.

AABR vyšetrenie by však malo byť prvou voľbou skríningu sluchu u detí, ktoré sú predčasne narodené, počas pôrodu mali málo kyslíka, po pôrode mali nižšie Apgar skóre, majú silnejšiu novorodeneckú žltačku alebo sa predpokladá, že by mohli mať neurologické poškodenie. U týchto detí bežné vyšetrenie otoakustických emisií môže vyjsť v poriadku, no napriek tomu môžu mať poruchu sluchu.

Vyšetrenie trvá 10 – 15 minút. Na uši alebo do uší dieťatka sa vložia malé slúchadielka. Na čelo a za ušká dieťaťa sa prilepia elektródy, ktoré sú pripojené k počítaču.

Vyšetrenie sleduje, či sa stimul (klik s rôznou intenzitou – najčastejšie 35, 45, 60 a 80 dB) správne prenesie z vonkajšieho ucha až k dolnej časti mozgu, ktorú nazývame mozgový kmeň. To, že zvuk „docestoval“ až do mozgu, vieme podľa toho, že vyvolá reakciu, ktorú zachytia elektródy na hlavičke dieťaťa.

Ak sluchový systém funguje správne, tak počítač zachytí odpovede z elektród – výsledok je „vyhovel“. Ak sú odpovede neprítomné, výsledok je „nevyhovel“ a dieťa by malo byť odoslané na komplexné vyšetrenie sluchu, pretože existuje reálne riziko, že môže poruchu sluchu mať. Pri tomto vyšetrení je nutné, aby dieťa „vyhovelo“ do 35 dB.

Obmedzenia AABR vyšetrenia:

  • Na to, aby sa dosiahli presné výsledky, by malo vaše dieťatko pri tomto vyšetrení spať, čo zvyčajne nie je problém, keďže majú novorodenci prirodzene hlboký spánok. Akýkoľvek pohyb totiž vedie k elektrickej aktivite mozgu, ktorá môže prekryť reakcie mozgu na zvuk (sluchový potenciál je totiž až 100x slabší ako akýkoľvek motorický potenciál). Pohyb teda môže ovplyvniť výsledky vyšetrenia.
  • AABR vyšetrenie nedokáže presne určiť, akú veľkú stratu sluchu dieťa má – naznačí nám orientačne, v akých hodnotách môžeme poruchu sluchu očakávať. Pre upresnenie veľkosti straty sluchu je potrebné ďalšie vyšetrenie pomocou BERA alebo ASSR.
2. BERA (ABR, vyšetrenie kmeňových evokovaných potenciálov)

je vyšetrenie, ktoré podobne ako AABR sleduje, či sa šíri zvuk z vonkajšieho prostredia cez kochleu a sluchový nerv až do mozgu správnym spôsobom. Na rozdiel od AABR je BERA schopná odhadnúť prah sluchu.

BERA sa robí u maličkých detí počas prirodzeného spánku alebo v celkovej anestézii. U starších detí, ktoré vydržia 30 – 40 minút ležať v úplnom pokoji a so zavretými očami, sa môže robiť aj počas toho, ako sú pri vedomí.  

Na Slovensku sa bežne používa prahová, kliková BERA (údaj k 7/2022). Ako už z názvu vyplýva, podnetom v tomto prípade nie je čistý tón s rôznou, presne stanovenou frekvenciou, ale klik (frekvenčne nešpecifikovaný zmiešaný zvuk, ktorý je taký krátky, že sa nedá jeho frekvencia jednoducho určiť). Pre lepšiu predstavu, klik znie ako lusknutie prstami alebo tlesknutie dlaňami.

Elektródy, ktoré sú prilepené na hlavičke dieťaťa, zachytávajú rôznu aktivitu mozgu, ktorá sa zobrazuje na obrazovke počítača ako séria vĺn. Niektoré vlny môže vyvolať pohyb dieťaťa, iné zase aktívne prezeranie si predmetov.

Skúsený lekár musí v spleti vĺn nájsť konkrétnu vlnu, ktorá je odpoveďou sluchového nervu a mozgového kmeňa na mnohonásobne opakovaný zvukový podnet. (Vlnu, ktorá zachytáva sluchové vnímanie dieťaťa). Práve preto, že pohyb dieťaťa môže výrazne sťažiť hľadanie tej správnej vlny, je dôležité, aby dieťa ležalo v pokoji a malo zatvorené oči.

Na zázname z BERA vyšetrenia, ktorý ste dostali od lekára, vidíte viacero vĺn pod sebou. Všimnite si, že sa pri jednotlivých vlnách mení na pravej strane intenzita (hlasitosť) zvukového podnetu (sú to čísla od 10 do 100 dB). Intenzitu zvuku lekár postupne pridáva až dovtedy, kým neobjaví vlnu, ktorá bude mať očakávaný tvar a latenciu. Intenzita, na ktorej sa očakávaná vlna objaví, lekárovi napovie, kde leží odhadovaný prah sluchu u dieťatka.

Na obrázku vľavo môžete vidieť príklad záznamu z BERA  vyšetrenia. Všimnite si, že sa pri intenzite 60 dB a 70 dB zobrazila jednoznačná vlna (je to 3. a 4. vlna zdola), no pri 50 dB tejto vlne chýbajú jasné vrcholy (1. a 2. vlna zdola). Očakávaný prah sluchu bude teda u tohto dieťaťa ležať medzi 50 a  60 dB.

Ak sa „správne vyzerajúca“ vlna neobjaví ani pri intenzite 80 dB, existuje reálne riziko, že má vaše dieťatko ťažkú stratu sluchu. Na obrázku vpravo vidíte záznam z BERA u nepočujúceho dieťaťa (jednotlivé vrcholy vlny sa nezobrazili ani pri intenzite stimulu 100 dB).

Okrem toho, že lekár hľadá prah sluchu, sleduje aj latenciu vlny, čiže to, či sa niektoré vrcholy vlny neobjavia s oneskorením (lekár sleduje prvých 5 vrcholov, ale predovšetkým I., III. a V. (pozri obrázok s rímskymi číslicami). Podľa toho, kedy sa tieto vrcholy objavia, dokáže lekár určiť, v ktorej časti sluchovej dráhy sa nachádza poškodenie.

Na hornej časti obrázka vidíme čiernu vlnu, ktorá je typická pre počujúceho človeka (normacusis). Na spodnej časti obrázka si všimnite, že je bodkovaná vlna posunutá smerom doprava, v porovnaní s bežnou (čiernou) vlnou. Bodkovaná vlna je typická pri prevodovej poruche sluchu.

Ako vidíte, BERA vyšetrenie dokáže odlíšiť prevodovú a percepčnú poruchu sluchu, upozorniť na možné problémy v sluchovom nerve a mozgovom kmeni a zároveň stanoviť predpokladaný prah sluchu.

Dajú sa iba podľa klikovej BERA presne nastaviť načúvacie prístroje?

Odpoveď znie nie, keďže na základe BERA nespoznáme samostatné prahy sluchu pre jednotlivé frekvencie (spoznáme iba jeden prah sluchu pre celú oblasť medzi 1 – 4 kHz (najpresnejšie okolo 2 kHz). V ďalšej diagnostike je preto pre potreby presného nastavenia načúvacích prístrojov vhodné doplniť toto vyšetrenie napríklad o VRA vyšetrenie (pozri Subjektívne vyšetrenia sluchu).

Detailnejšie informácie o strate sluchu na jednotlivých frekvenciách nám umožní získať frekvenčne špecifická BERA (napr. notched noise BERA). Takýto prístroj bohužiaľ zatiaľ nie je bežne dostupný na slovenských pracoviskách (údaj k 7/2022). Aj pri tomto vyšetrení sa na hlavičku dieťaťa nalepia malé elektródy a cez slúchadlá sa mu púšťajú kratučké zvukové impulzy. Impulzom však nie je klik, ale tón s konkrétnou frekvenciou (500, 1 000, 2 000 a 4 000 Hz) a intenzitou (20 – 95 dB). Výsledkom takéhoto vyšetrenia je potom odhadovaný audiogram (odhadovaný prah sluchu na 4 frekvenciách).  

Obmedzenia BERA vyšetrenia:

  • Napriek tomu, že je kliková BERA pomerne rýchle a veľmi užitočné vyšetrenie, jej výsledky sa musia vyhodnocovať opatrne, keďže najpresnejšie výsledky sú v oblasti okolo 2 kHz. Môže sa teda stať, že dieťatko, ktoré má veľkú stratu sluchu na 2 kHz, sa bude javiť ako nepočujúce a to aj napriek tomu, že na nižších frekvenciách (125 – 500 Hz) alebo veľmi vysokých frekvenciách (nad 4 kHz) môže byť jeho sluch o dosť lepší. Samozrejme, platí to aj opačne. Ak bude mať dieťatko menšiu stratu sluchu na 2 kHz ako na ostatných frekvenciách (čo nebýva časté), bude pôsobiť, že je nedoslýchavé a to napriek tomu, že môže mať veľmi ťažkú stratu sluchu.
  • BERA je nepresná pri veľmi ťažkých stratách sluchu, najsilnejší podnet, ktorý produkuje, je 100 dB. Pri stratách nad 90 dB sa preto používa ASSR vyšetrenie.
  • BERA je zaradená medzi objektívne vyšetrenia sluchu, vyhodnocovanie jej záznamov však nerobí prístroj, ale človek, a tak sa v niektorých prípadoch môže stať, že dôjde k skresleniu výsledkov vyšetrenia.
  • BERA je dôležité vyšetrenie, jej výsledky je však potrebné brať s rezervou predovšetkým u predčasne narodených detí, u ktorých môže sluchová dráha oneskorene dozrievať a zároveň u detí s viacnásobným postihnutím, kde môže neurologické poškodenie znížiť alebo znemožniť detekciu signálu.
3. ASSR

je komplexné diagnostické vyšetrenie, ktoré odhaduje stupeň straty sluchu na rôznych frekvenciách (t. j. aké tóny je dieťa schopné započuť medzi nízkymi, strednými aj vysokými frekvenciami).

Podobne ako BERA vychádza z toho, že podráždenie (zvuky), ktoré dieťa pri vyšetrení započuje, spôsobuje odozvu  v mozgu (ustálené evokované potenciály v mozgovom kmeni), ktoré sa dajú pomocou elektród na hlavičke dieťaťa zmerať.

Aj v tomto prípade sa na uši dieťaťa priložia slúchadlá (alebo sa vloží malá sonda do zvukovodu) a na čelo a za uši dieťaťa sa umiestnia elektródy. Na rozdiel od klikovej BERA, ASSR štandardne vyšetruje 4 frekvencie (500 Hz – 1 000 Hz  – 2 000 Hz – 4 000 Hz) a zvuky až do intenzity 120 dB, vďaka čomu nám ponúkne odhadovaný audiogram.

ASSR vyšetrenie sa používa už u bábätiek, ktoré majú 5 mesiacov a trvá asi 40 minút. Vyšetrenie nie je bolestivé, pre časovú náročnosť sa však musí vykonávať v prirodzenom spánku alebo sedácii (anestézii).

Obmedzenia ASSR vyšetrenia

  • Výsledkom vyšetrenia je odhadovaný prah sluchu pre každú frekvenciu samostatne, čiže odhad, akú veľkú stratu sluchu by dieťa mohlo mať na rôznych frekvenciách (pozri obrázok vyššie). Cielene pritom píšeme odhadovaný, pretože sa nám pri viacerých deťoch ukázalo, že prahy sluchu môžu medzi jednotlivými meraniami ASSR kolísať hore-dole aj o 20 – 30 dB a to na viacerých frekvenciách. Viackrát sa nám v posledných rokoch ukázalo, že deti, ktoré na prvom ASSR vyšetrení na niektorých frekvenciách nepercipovali (čiže prístroj nezaznamenal reakciu mozgu ani na 120 dB stimul), mali neskôr na tých istých frekvenciách straty sluchu iba okolo 80 – 90 dB.
  • Pri ľahkej a stredne ťažkej poruche sluchu odhad prahu sluchu najviac kolíše. Odhad prahu sluchu je najlepší u detí s ťažkou stratou sluchu (v tomto prípade je to hlavná vyšetrovacia metóda).
  • Nedokáže odlíšiť prevodovú a percepčnú poruchu sluchu ani odlíšiť, či je porucha sluchu vo vnútornom uchu alebo vyššie (sluchový nerv a mozog).
  • V závislosti od kalibrácie prístroja sa výsledky z viacerých nemocníc môžu líšiť.
  • Podobne ako v prípade BERA, aj výsledky ASSR vyšetrenia môžu byť skreslené u predčasne narodených detí alebo detí s viacnásobným postihnutím, ktoré majú nezrelú centrálnu nervovú sústavu. Keďže ASSR meria elektrickú odozvu mozgu, je logické, že u detí s atypickou mozgovou aktivitou (napríklad u extrémne nezrelých novorodencov alebo u detí s epilepsiou) môže byť toto meranie nepresné až zavádzajúce.
  • Z vyššie uvedených dôvodov sa nám u detí opakovane osvedčilo, ak sa výsledky BERA a ASSR vyšetrenia overili ďalšími subjektívnymi vyšetreniami (napríklad VRA), a tak sa čo najpresnejšie zistilo, čo dieťa počuje na jednotlivých frekvenciách. Až po zhodnotení objektívnych aj subjektívnych vyšetrení sluchu sa následne pristúpilo k nastaveniu načúvacích prístrojov.