Sluchový systém (ucho a mozog)

V tejto kapitole sa dozviete, čo všetko musí fungovať, aby sme dobre počuli. Nájdete tu podrobné informácie o:

vonkajšom uchu
strednom uchu
vnútornom uchu
sluchovom nerve
sluchovom centre.

Ucho má dve základné funkcie. Prijíma zvuk a mení ho na elektrické signály, ktorým mozog rozumie a zároveň pomáha udržovať rovnováhu tela vďaka kanálikom, ktoré sa nachádzajú vo vnútornom uchu (viac sa dozviete v opise jednotlivých častí ucha).

Ľudia počujú zvuky dvoma spôsobmi:

Vzdušnou cestou, keď zvuk postupuje z vonkajšieho prostredia (napr. ihrisko) do vonkajšieho ucha, stredného ucha až ku kochlei (vnútorné ucho).
Kostnou cestou, kde sa vibrácia (zvuk) prenáša cez kosti lebky priamo ku kochlei.

V oboch prípadoch je zvukový signál v kochlei premenený na elektrický signál a postupuje cez nerv do mozgu.

Na obrázku vidíme jednotlivé časti vonkajšieho, stredného a vnútorného ucha. Nie je tu zobrazené, ako pokračuje sluchový nerv do mozgu. Okrem ušnice a časti vonkajšieho zvukovodu sú všetky časti ucha dobre schované vo vnútri hlavy, ochraňované spánkovou (temporálnou) kosťou.

1. Vonkajšie ucho

je zložené z ušnice a vonkajšieho zvukovodu. Ak dôjde k poškodeniu alebo ochoreniu v tejto časti ucha, dieťa má prevodovú poruchu sluchu.

Ušnica

Hlavnou úlohou ušnice je zachytávať zvuk. Veľkosť ušnice u novorodenca je asi 66 % z dospelej ušnice.

Vonkajší zvukovod (ušný kanál)

má tvar písmena „S“ a vedie zvuk od ušnice k bubienku. Prirodzene sa v ňom nachádza ušný maz (cerumen), ktorý chráni kožu zvukovodu. Maz je najprv mäkký a žltohnedý a postupne schne, tvrdne a tmavne.

Zvukovod má za bežných okolností samočistiacu schopnosť, preto NIE JE nutné ho čistiť vatovými tyčinkami. Ušný maz sa napríklad aj vďaka žuvaniu posúva každý deň z uška von.

Môže sa však stať, že sa ušný maz nahromadí (alebo ho vy vatovou tyčinkou k bubienku natlačíte) a vytvorí sa mazová zátka. Zátka môže dlhodobo zhoršiť počutie dieťaťa, pretože bude brániť zvuku, aby prenikal v dostatočnej miere k bubienku.

Niektorí lekári odporúčajú rodičom v rámci prevencie mazovej zátky kvapnúť 2 až 3-krát za týždeň do uška obyčajný neparfumovaný olej, ktorý maz zmäkčí. Poraďte sa s detským ORL lekárom, ako sa starať o vonkajší zvukovod vášho dieťatka.

U niektorých detí, ktoré nosia načúvacie prístroje, sa zvykne tvoriť a zbierať maz vo zvukovode vo väčšej miere. Pri upchatom zvukovode môže následne dochádzať k pískaniu načúvacieho prístroja, pretože sa zvuk od neho bude odrážať ako od prekážky. Aj to je dôvod, prečo je dôležité, aby ušká detí s poruchou sluchu pravidelne kontroloval a čistil ORL lekár. Kontrola zvukovodu a jeho vyčistenie je takisto nevyhnutné predtým, ako sa dieťatku urobí nový odtlačok na koncovku načúvacieho prístroja, aby mala nová koncovka správny tvar a dobre tesnila.

Vo vonkajšom zvukovode sa môže vytvoriť infekcia (otitis externa), ktorá sa často objavuje vtedy, keď koža vonkajšieho zvukovodu stratí ochranný biofilm, ktorý ju chráni. To vytvára vhodné podmienky na premnoženie baktérií. Typickým obdobím vzniku týchto problémov je leto, keď sa do ucha dostáva bazénová a morská voda. Dieťa sa pri infekcii zvyčajne škrabe, sťažuje sa na bolesť ucha a zhoršené počutie, môže mu z uška vytekať i sfarbená, niekedy zapáchajúca tekutina. Dieťaťu je potrebné podať lieky proti bolesti a zájsť na ošetrenie k ORL lekárovi, ktorý zvukovod ošetrí a zvyčajne odporučí lokálne antibiotiká. Je možné, že v čase infekcie nebude môcť vaše dieťa nosiť na infikovanom ušku načúvací prístroj, aby sa mohol zvukovod vetrať.

Poznámka: Nebráňte dieťaťu v plávaní alebo potápaní len preto, aby ste sa vyhli prípadnej infekcii. Ani von predsa neprestávate chodiť len preto, aby sa dieťa náhodou nenakazilo nádchou alebo chrípkou. Dieťa pohyb potrebuje. Pred letom mu nechajte očistiť vonkajšie zvukovody ORL lekárom, čím znížite riziko infekcie.

2. Stredné ucho

sa skladá sa z bubienkovej dutiny, v ktorej sú uložené 3 sluchové kostičky a 2 drobné svaly, Eustachovej (sluchovej) trubice a pneumatického systému spánkovej kosti (systém vzduchom vyplnených dutiniek v kosti za ušnicou). Ak dôjde k poškodeniu alebo ochoreniu v strednom uchu, hovoríme o prevodovej poruche sluchu.

Bubienok

je blanka, ktorá oddeľuje vonkajšie ucho od stredného ucha, čím stredné ucho zároveň ochraňuje. Bubienok zvuky (vibrácie) prenáša na sluchové kostičky v strednom uchu.

Sluchové kostičky

3 malé kostičky spojujú blanku bubienka s vnútorným uchom. Kostičky sa volajú kladivko, nákovka a strmienok. Ich úlohou je preniesť vibrácie z bubienka do vnútorného ucha. Okolie kostičiek tvorí v zdravom uchu vzduch.

Drobné svaly

Patrí sem napínač bubienka a strmienkový sval (uvoľňovač bubienka).

Eustachova (sluchová) trubica

spája stredné ucho s nosohltanom (hornou časťou hltana, ktorá sa nachádza za nosovou dutinou). Jej úlohou je zásobovať stredné ucho čerstvým vzduchom a udržovať tak tlak vzduchu v strednom uchu na rovnakej úrovni, ako je tlak vzduchu okolo nás.

Eustachova trubica zároveň umožňuje, aby tekutina zo stredného ucha plynulo odtekala do nosohltana. Ak pri lietaní, vo výťahu alebo v horách máte zaľahnuté v ušiach a naraz počujete známe „puk“, Eustachova trubica sa otvorila a vyrovnala tlak.

Častou chorobou u malých detí je akútny zápal stredného ucha (otitis media acuta). Ak sa zápal stredného ucha chronicky opakuje, môže byť v strednom uchu tekutina (pozri obrázok). O problémoch so zväčšenou nosohltanovou mandľou (tzv. adenoidnými vegetáciami) a nepriechodnou Eustachovou trubicou, ktoré môžu vyústiť do zápalov stredného ucha, sa dozviete viac v kapitole Príčiny porúch sluchu.

3. Vnútorné ucho

sa skladá zo sluchového aparátu (z kochley) a rovnovážneho (vestibulárneho) orgánu. Ak dôjde k poškodeniu vo vnútornom uchu, hovoríme o percepčnej poruche sluchu.

Kochlea

je špirálovitý orgán, ktorý sa podobá na slimačiu ulitu. Kochlea je vyplnená tekutinou a obsahuje množstvo citlivých buniek, tzv. „vláskových buniek‟, ktoré reagujú na pohyb rozvibrovanej tekutiny. Vláskové bunky sa na rozdiel od iných buniek v našom tele nevedia regenerovať. Ak sa raz poškodia, nové už dieťaťu nenarastú.

Vonkajšie vláskové bunky v kochlei pomáhajú zosilniť vibrácie, ktoré prichádzajú do kochley zo stredného ucha.
Vnútorné vláskové bunky zmenia tieto vibrácie na elektrické signály, ktoré následne vďaka sluchovému nervu cestujú až do mozgu.

V slimáčiku (pozdĺž celej jeho ulity) je uložených mnoho tisíc vláskových buniek. Každá z týchto buniek je zodpovedná za zachytávanie zvuku konkrétnej výšky. (Podobne ako jednotlivé klávesy na klavíri, ale omnoho detailnejšie a zložitejšie.)

Keď reč „dorazí“ do kochley, tak jednotlivé, presne určené bunky začnú vo veľkej rýchlosti zachytávať im prislúchajúce hlásky reči a spoločne ich prenášať ďalej. Vonkajšie aj vnútorné vláskové bunky tak ako veľký orchester v neskutočnej rýchlosti prenášajú informáciu o zvuku do sluchového nervu. Táto činnosť je veľmi komplikovaná, pretože počas toho, ako na nás niekto hovorí, bunky zachytávajú nielen zvuky reči, ale aj všetky ďalšie zvuky prostredia, ktoré sú okolo nás.

Predstavte si, že by tieto bunky vyzerali ako vysoké vlasy na koberci, ktoré sa hýbu tam a späť počas toho, ako rôzne zvuky prichádzajú. V závislosti od príčiny poruchy sluchu sa môžu tieto „vysoké vlasy“ (bunky) akoby ohnúť, zlomiť, chýbajú alebo neprenášajú správne vzruchy.

Ak je poškodenie na rôznych miestach malé, tak stačí, aby do kochley dorazil vďaka načúvacím prístrojom silnejší zvuk a bunky sa znova „rozhýbu“ k činnosti.
Ak je poškodenie väčšie a niektoré bunky dokonca chýbajú (ťažká strata sluchu), dieťa musí dostať silnejšie (výkonnejšie) prístroje, aby sa zostávajúce bunky dokázali „rozhýbať“ a preniesli dostatočné množstvo zvukových podnetov ďalej do nervu. Prenesené zvuky sú však už v takomto prípade čiastočne „rozladené“.
Ak je poškodenie buniek veľmi veľké alebo dokonca veľa buniek chýba (akoby ste na koberci vystrihli celé kúsky a zostal viditeľný len spodok), tak už zosilnenie prichádzajúcich zvukov nestačí na to, aby dieťa reč počulo. Ani tie najlepšie a najsilnejšie digitálne načúvacie prístroje nevedia v prípade hluchoty pomôcť dieťaťu, aby reč počulo. Miesta bez vláskových buniek totiž nedokážu prenášať ani tie najsilnejšie zvuky. V takomto prípade je možné zvážiť kochleárny implantát (pozri kapitola Kochleárny implantát), ktorý chýbajúce vláskové bunky „nahradí“ elektródou.

Častou otázkou rodičov je, prečo deti s ťažkou percepčnou poruchou sluchu obvykle najhoršie počujú vysoké hlásky reči. Vysvetlíme si to na nasledujúcom obrázku, kde čierne čísla zobrazujú výšku frekvencie.

Všimnite si, že najvyššie frekvencie, ktoré meriame pri vyšetrení sluchu (8 000 – 4 000 Hz), sú umiestnené na začiatku kochley a najnižšie frekvencie (250 Hz) sú schované vo vnútri kochley. Ako vidíte, vysoké frekvencie sú „prvé na rane“. Táto časť kochley je „najotvorenejšia“ škodlivým vplyvom, a preto tu aj zvyčajne dochádza k najväčšiemu poškodeniu vláskových buniek. Vnútorná časť slimáka je naopak dobre schovaná, a preto aj lepšie chránená pred poškodením.

Rovnovážny orgán

tvoria 3 polkruhovité kanáliky, ktorých úlohou je kontrolovať rovnováhu a gravitáciu. Vo vnútri kanálikov je tekutina s otolitmi (kryštálmi), ktorá sa hýbe podľa toho, ako hýbeme naším telom. Určite si spomeniete na ten pocit, keď ste sa ako deti točili na kolotoči a motala sa vám hlava. Veľmi zjednodušene povedané, tekutinu ste „zmiatli“ natoľko, že mozog informácie z nej nestíhal spracovať a vy ste spadli.

Informácie z pohybu tejto tekutiny sa neustále zasielajú do mozgu, kde sa spoja s ďalšími informáciami z našich zmyslov. Na základe týchto informácií a informácií z ďalších zmyslov sa náš mozog snaží veľmi rýchlo určiť, či ste pootočený doprava alebo sa nakláňate smerom dopredu, či ste sa príliš nenaklonili a nehrozí riziko pádu. Rovnovážny systém reguluje pohyby tela a pomáha udržovať objekty v zornom poli počas toho, ako sa telo pohybuje.

Kanáliky, v ktorých je tekutina, sú spojené s balónikovou štruktúrou, ktorá sa volá endolymfatický vak. Ukazuje sa, že pri jeho zväčšení môže dôjsť k poruche sluchu aj poruche rovnováhy (pozri Zväčšený vestibulárny akvadukt (EVA) v kapitole Príčiny porúch sluchu). Niektoré deti s poruchou sluchu, majú problémy s rovnováhou. Aj niektoré choroby, napríklad Meniérova choroba, majú v príznakoch poruchu sluchu a poruchu rovnováhy.

V súvislosti s deťmi s poruchou sluchu je dôležité sledovať, akým spôsobom sa u nich vyvíja rovnováha. Môže sa totiž stať, že napríklad infekcia, ktorá spôsobila poruchu sluchu v slimáku alebo jej následná liečba, mohla spôsobiť okrem poruchy sluchu aj poškodenie funkcie kanálikov a následné problémy s rovnováhou. Porucha rovnováhy môže takisto vzniknúť v dôsledku vrodenej vývinovej poruchy vnútorného ucha a u geneticky podmienených syndrómových ochorení, akými je napríklad Usherov, Pendredov alebo Waardenburgov syndróm. Dočasná porucha rovnováhy a nemotornosť sa občas objavuje aj u detí, ktoré majú časté zápaly stredného ucha spojené s tekutinou v uchu.

Kedy môže lekár zvážiť vyšetrenie rovnováhy u dieťaťa?

Ak dieťaťu veľmi dlho trvá naučiť sa sedieť alebo chodiť a nie je zjavná príčina oneskorenia vývinu hrubej motoriky.
Ak sa dieťaťu točí hlava, častejšie zakopáva a stráca rovnováhu.
Ak je jeho porucha sluchu jednostranná alebo asymetrická (rozdielna na pravom a ľavom uchu).
Ak sa veľkosť straty sluchu mení.

Pri maličkých deťoch sa sleduje držanie hlavy a svalový tonus. Pri starších deťoch patrí medzi základné vyšetrenia pozorovanie dieťaťa pri chodení, pochodovaní na jednom mieste alebo skákaní na jednej nohe, pričom dieťa tieto aktivity vykonáva pri otvorených aj zatvorených očiach.

Lekár pri vyšetrení sleduje i pohyby očí. Je to preto, lebo sa zistilo, že existuje spojitosť medzi očami, svalmi očí a vestibulárnym systémom vo vnútornom uchu. Tieto pohyby očí sa volajú „nystagmus“. Existuje viacero možností, ako dieťa vyšetriť, poraďte sa so svojím ORL lekárom alebo neurológom.

Ak sa vaše dieťatko narodilo s rovnovážnym problémom alebo ho získalo v ranom veku, vo väčšine prípadov si samo nájde spôsob, ako sa s tým vyrovnať a nebude potrebovať špeciálnu terapiu. Bežné každodenné aktivity by mu nemali robiť väčšie ťažkosti.

Je však dobré mať na pamäti, že niektoré situácie môžu byť preň náročnejšie. V určitých prípadoch môže dieťa cez deň chodiť bez problémov, ale chôdza sa zhorší v tme, keď dobre nevidí a nemôže dostatočne dobre kompenzovať poruchu rovnováhy očami (môžete preto nechávať rozsvietené lampičky na chodbách v byte pre prípad, že sa zobudí a potrebuje ísť na záchod).

Zvládnutie jazdy na bicykli, kde je dôležitá rovnováha, môže vyžadovať od vás aj od neho viacej trpezlivosti a takisto sa môže stať, že bude viac dezorientované pod vodou.

4. Sluchový nerv a sluchové centrum v mozgu

Sluchový nerv

Sluchový nerv je ako rýchla diaľnica. Prenáša elektrické impulzy zo slimáka do mozgu. Sluchový nerv takisto prenáša informácie späť (z mozgu do vnútorného ucha). Tento prenos tam a späť reguluje spracovanie zvuku (pomáha napríklad odfiltrovať hluk na pozadí reči a zároveň chráni vnútorné ucho pred poškodením silnými zvukmi.

Sluchový nerv je spolu s vestibulárnym (rovnovážnym) nervom súčasťou VIII. hlavového nervu. Poškodenie sluchového nervu môže viesť k tzv. sluchovej neuropatii. Bližšie sa o nej dočítate v nasledujúcej kapitole s názvom Typy porúch sluchu.

Sluchové centrum

sa nachádza v oboch častiach mozgu v spánkovej (temporálnej) oblasti.
Mozog je rozdelený na 2 hemisféry (pologule), pričom každá kontroluje iné funkcie. Reč sa spracováva u všetkých pravákov a 70 % ľavákov v ľavej hemisfére. Melódia reči a hudba sa spracováva v pravej hemisfére.
Náš mozog funguje zaujímavým spôsobom. Ľavá strana mozgu kontroluje predovšetkým pravú stranu tela a pravá strana mozgu ľavú stranu tela (napríklad pravá ruka je riadená ľavou hemisférou mozgu). Podobne, aj keď nie úplne rovnako, to funguje aj pri ušiach. Nervové impulzy (informácie o zvuku) sa šíria predovšetkým „skrížene“, čiže tak, že zvuk z pravého ucha ide do ľavej hemisféry (pologule) a zvuk z ľavého ucha ide do pravej hemisféry. Menšia časť informácií však ide po nervových vláknach aj tak, že sa zvuk z pravého ucha šíri do pravej hemisféry a zvuk z ľavého ucha do ľavej hemisféry. Vďaka tomu aj dieťatko, ktoré má jednostrannú hluchotu, má stimulované sluchové centrá v oboch hemisférach, aj keď nie v rovnakej miere.
Všimli ste si, že sa v hluku natáčate k človeku, ktorý práve hovorí, zvyčajne svojím pravým uchom? Je to dané tým, že informácie z pravého ucha sú vedené priamo do ľavej hemisféry, ktorá je dominantná pre reč (pre väčšinu ľudí). Hemisféry však nepracujú úplne oddelene. V mozgu existuje útvar, ktorý umožňuje, aby medzi sebou hemisféry spolupracovali (tzv. corpus callosum). Aj vďaka nemu sa nakoniec všetky potrebné rečové informácie z ľavého ucha dostanú do jazykového centra v ľavej hemisfére, len im to trvá trošku dlhšie. Mozog tieto rozdiely v čase vníma, a preto si prirodzene vyberá to ucho, ktorému to ide „rýchlejšie a ľahšie“. Mimochodom, práve toto prepojenie (corpus callosum) je dôležité aj pri smerovom počutí (schopnosti určiť, odkiaľ zvuk prichádza).

Vráťme sa teraz k sluchovým centrám v mozgu. Ako vidíme na obrázku, primárne sluchové centrum (tyrkysová oblasť) je prepojené s rôznymi inými oblasťami mozgu (zelená, fialová, žltá).

Spánková sluchová oblasť je veľmi komplikovaná časť mozgu, ktorá prepája sluch a reč s našimi spomienkami a ďalšími zmyslami. Vďaka týmto prepojeniam vieme určiť („vedieť”), čo práve počujeme. Ak napríklad počujete trúbenie auta blízko vás, pravdepodobne si pomyslíte „to trúbi auto, dávaj pozor a uskoč“.

Rodičia sa nás občas pýtajú, prečo ich dieťa nerozpráva alebo mu rozprávanie stále robí väčšie problémy, a to aj napriek tomu, že má dobre skompenzovaný sluch. Všimnite si na obrázku (sledujte šípky), ako je hovorenie zložitá činnosť, koľko rôznych oblastí mozgu spolupracuje na tom, aby dieťa od momentu, keď slovo alebo otázku započuje, vyslovilo svoju odpoveď späť.

Veľká časť „práce“ sa odohráva v mozgu, ale ako vidíte, v poriadku nakoniec musia byť aj hovoridlá (pery, zuby, jazyk, ďasná…). Poškodenie ktorejkoľvek z týchto oblastí alebo narušenie ich vzájomnej spolupráce môže viesť k problémom s hovorenou rečou (to platí pre deti s poruchou sluchu, ale aj počujúce deti).

Ak má dieťa ťažkú poruchu sluchu a dlhodobo NENOSÍ načúvacie prístroje alebo kochleárny implantát, jeho sluchové bunky v mozgu (v sluchovom centre) postupne začnú strácať citlivosť na zvukové podnety. Čím dlhšie nebude dieťa zvuky počuť, tým náročnejšie bude neskôr preň naučiť sa reči rozumieť a to aj vtedy, ak načúvacie prístroje alebo kochleárny implantát začne nosiť.

Pre mnohé deti s ťažkou stratou sluchu, ktoré dostanú kompenzáciu sluchu až okolo 4 roku, je následná sluchová a rečová výchova drinou, ktorá nie vždy prinesie očakávané výsledky.

Pozrite sa na nasledujúce fotografie, ktoré sme našli na www.cochlea.eu. Tieto fotografie orientačne zobrazujú, koľko rôznych spojení sa môže v sluchovej časti mozgu vytvoriť počas 6 rokov života. Obrázok vľavo zodpovedá počujúcemu bábätku v 5. mesiaci tehotenstva a obrázok vpravo 6 až 8-ročnému dieťaťu.

Vidíte, že na obrázku vpravo je veľa spojení nervových buniek a jednotlivé bunky sú navzájom intenzívne prepojené. K týmto prepojeniam došlo preto, lebo do sluchového centra prichádzalo od narodenia veľa zvukov, vďaka ktorým sa centrum intenzívne stimulovalo a rozvíjalo. Naopak, u detí, ktoré majú veľmi ťažkú stratu sluchu a nenosia načúvacie prístroje alebo kochleárny implantát, sa sluchové centrum podobá obrázku vľavo, kde je málo prepojení.

Na to, aby aj vaše dieťa mohlo mať čo najlepšie podmienky na porozumenie reči sluchom, je nutné, aby dostalo a celodenne nosilo oba načúvacie prístroje alebo kostný vibrátor čo najskôr, podľa možnosti už v prvých mesiacoch života. Ak efekt načúvacích prístrojov napriek ich maximálnemu výkonu nie je dostatočný a dieťa s ich použitím nezachytí hovorovú reč, je nutné zvážiť kochleárnu implantáciu.